Embora estudos anteriores tenham explorado como a saúde financeira de pacientes com câncer influencia seu risco de mortalidade, uma nova pesquisa aprofunda-se no assunto, concentrando-se em dados objetivos: a pontuação de crédito . O estudo constatou que, quando a pontuação de crédito de um paciente com câncer cai — independentemente do nível anterior ao diagnóstico —, as chances de sobrevivência diminuem drasticamente. As descobertas foram apresentadas no início deste mês no Congresso Clínico do Colégio Americano de Cirurgiões e ainda não foram revisadas por pares.

Segundo Benjamin James , autor do estudo, chefe de cirurgia geral do Beth Israel Deaconess Medical Center e professor associado de cirurgia da Harvard Medical School, pesquisas anteriores se baseavam em relatos subjetivos sobre o ônus financeiro. Embora úteis para compreender as experiências subjetivas dos pacientes, esses relatos são suscetíveis a vieses de memória. James afirma que é extremamente difícil coletar dados objetivos, pois os dados clínicos e financeiros são mantidos por instituições separadas, com diferentes normas de privacidade.

Após anos de negociação, James e sua equipe receberam dados clínicos anonimizados de aproximadamente 90.000 pacientes com câncer do Registro de Câncer de Massachusetts, juntamente com informações financeiras de uma agência de crédito nacional. Os pesquisadores ajustaram os dados para variáveis dependentes da mortalidade, como tipo e estágio do câncer, nível socioeconômico e raça, e dividiram as pontuações de crédito em faixas (300-600, 600-660, 660-780 e 780-850). Eles descobriram que pacientes que sofreram uma queda de duas faixas em um ano apresentaram um risco 29% maior de morte. Para aqueles que sofreram uma queda de duas faixas em seis meses, esse número aumentou para 63%.

Nesta conversa, editada para maior clareza e concisão, James explicou as implicações das descobertas de sua equipe.

A pontuação de crédito é um excelente indicador da saúde financeira geral de uma pessoa. E, crucialmente, ela muda com o tempo. A questão central deste estudo é: qual o impacto na sobrevida a longo prazo de pacientes que enfrentam dificuldades financeiras? Se você recebe uma conta médica que não consegue pagar, ou se consegue pagar, mas isso significa que terá que refinanciar sua casa, isso aumenta a probabilidade de você morrer de câncer do que se não tivesse essa dívida?

Analisamos três aspectos principais. Primeiro: qual a taxa de mortalidade de uma pessoa diagnosticada com câncer, com base em sua pontuação de crédito inicial? Descobrimos que pacientes com pontuação de crédito mais baixa no início do estudo tinham maior probabilidade de morrer. Isso não é exatamente uma surpresa, pois está relacionado aos determinantes sociais da saúde. A literatura científica demonstra repetidamente que pacientes de baixa renda, pertencentes a minorias raciais, em geral, têm maior probabilidade de morrer. Infelizmente, essa não é uma descoberta nova.

A segunda questão, porém, era nova: independentemente do ponto de partida da pontuação de crédito, se essa pontuação cair ou subir nos 12 meses após o diagnóstico, como isso impacta a mortalidade? Ajustamos para todos os determinantes sociais da saúde e analisamos apenas a pontuação de crédito. O que observamos foi que, quando a pontuação de crédito de um paciente caía dois níveis, sua mortalidade aumentava em quase 30%.

E, por fim, quando analisamos como a pontuação de crédito mudou ao longo do tempo em um período de seis meses, observamos uma mudança ainda maior. Nesse caso, uma queda de dois níveis foi associada a um aumento de 63% na mortalidade. Em outras palavras, alguém com o mesmo diagnóstico de câncer tem 63% mais chances de morrer apenas com base na queda de sua pontuação de crédito.

Acho que existem muitos motivos potenciais. O mais óbvio, que pode ou não ser verdade, é que alguém está recebendo menos tratamento porque não tem condições de pagar. E se essa pessoa está recebendo menos tratamento por não ter condições de pagar, pode ter maior probabilidade de morrer em decorrência do diagnóstico. A suposição é que, se alguém está doente e tem câncer, vamos tratá-lo. E isso simplesmente não é verdade. Há muitas pessoas por aí que precisam fazer escolhas financeiras que, em última análise, impactam sua sobrevivência. Elas podem olhar para uma família de quatro pessoas e dizer: "Posso optar por fazer essa quimioterapia adicional para melhorar minha sobrevida ou, sabe, decidir que não posso causar esse nível de dificuldade financeira à minha família." 

A outra explicação, que me convence menos, é que, à medida que a probabilidade de alguém morrer aumenta, sua pontuação de crédito também tende a diminuir — por exemplo, se a pessoa interrompe o tratamento e passa a receber cuidados paliativos, sem pagar nada, sua pontuação de crédito cai. É a questão do ovo e da galinha: a probabilidade de morrer aumenta porque a pontuação de crédito está diminuindo, ou porque a pontuação de crédito está diminuindo porque a pessoa está morrendo? Não acredito que esta última seja a principal causa do que estamos observando, pois a grande maioria dos pacientes no estudo não está em estágio terminal da doença.

Não conseguimos identificar as causas com os dados disponíveis atualmente, mas estamos conduzindo um estudo prospectivo no qual acompanhamos os pacientes ao longo do tempo e coletamos seus dados financeiros ao final do estudo. Portanto, trata-se de uma combinação de toxicidade financeira objetiva e subjetiva, para entendermos como elas se correlacionam. Estamos nos estágios iniciais dessa pesquisa, mas é assim que, em última análise, descobriremos o que realmente está acontecendo.

Não, não faz diferença. Na minha opinião: quem tem condições de pagar, tem condições de pagar. Então, independentemente de a pontuação de crédito aumentar ou não, a pessoa continuará conseguindo pagar pelo tratamento. Mas, neste momento, não temos uma boa explicação para o fato de melhorar a saúde financeira de alguém, principalmente se essa pessoa começou em uma situação financeira precária, não parecer fazer diferença na sua sobrevivência.

Acho que tudo se resume à reforma das políticas públicas. No fim das contas, é isso que podemos fazer a respeito. Pessoalmente, não acredito que dívidas médicas não pagas devam afetar negativamente a pontuação de crédito das pessoas. Por isso, existe uma legislação que visa excluir dívidas médicas do cálculo da saúde financeira. Também acho que precisamos acabar com as práticas agressivas e predatórias das agências de cobrança que perseguem as pessoas por dívidas médicas. Há um projeto de lei em tramitação na Assembleia Legislativa de Massachusetts que defende que os hospitais não devem vender dívidas médicas para agências de cobrança. Eles deveriam negociar diretamente com o paciente, em vez de vender a dívida.

Além disso, fornecer aos pacientes orientação financeira logo no início do diagnóstico é importante. É muito difícil para um profissional de saúde conversar sobre custos com os pacientes quando recebem o diagnóstico. Nós, como profissionais, não nos sentimos à vontade para fazer isso porque é uma conversa difícil e pode parecer que não é nossa responsabilidade; além disso, não sabemos quais são as implicações financeiras do diagnóstico. Mas se eu publicasse este estudo e um profissional de saúde pudesse analisá-lo e dizer: "Nossa, minha paciente com câncer de mama tem maior probabilidade de morrer se sua pontuação de crédito diminuir", ele poderia usar essa informação como uma ferramenta de conscientização para seus pacientes no futuro, o que poderia permitir que eles se planejassem melhor para o diagnóstico. Você entra no consultório, recebe um diagnóstico de câncer e é informado de que precisa começar a pensar também nas finanças, porque isso afetará sua sobrevida a longo prazo.

Quaisquer que sejam nossas conclusões em Massachusetts, devemos presumir que elas seriam substancialmente piores na maioria dos outros estados. Se estamos demonstrando que os pacientes têm maior probabilidade de morrer à medida que sua pontuação de crédito diminui, em um estado onde a maioria dos pacientes possui plano de saúde, podemos apenas imaginar o que aconteceria em outros estados que não possuem esse tipo de cobertura.

Isso é especialmente pertinente agora, visto que estamos prestes a ver 25 milhões de americanos perderem sua cobertura de seguro saúde, dependendo do rumo que as coisas tomarem. Esses 25 milhões são exatamente os pacientes que já estão em risco devido à sua condição socioeconômica, e a maioria não terá condições de arcar com um seguro saúde privado.

Mesmo ter um plano de saúde não significa que você não terá custos extras. Os copagamentos estão aumentando drasticamente. Sabemos que 11% dos gastos das pessoas são com saúde. E sabemos que, dos US$ 200 bilhões gastos anualmente com tratamento de câncer, US $ 21 bilhões são pagos diretamente pelos pacientes. As pessoas estão fazendo escolhas: vão se endividar ou vão optar por não receber o tratamento médico de que precisam?